(　　)××字第××号
　　兹证明债务人×××(应写明姓名、年龄、性别、职业、住址、身份证号码等
　　内容，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址)因××××(
　　债务依据及无法履行给付的原因)，于××××年×月×日将债务标的××××(
　　标的名称、数量、金额)提交我处。从即日起，债务人×××所欠债权人×××(
　　应写明姓名、年龄、住址，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位
　　地址)的上述债务已经履行。
　　中华人民共和国××市(县)公证处
　　公证员：×××(签名)
　　×年×月×日